Un Caso de Desequilibrio Hormonal Femenino, Hipotiroidismo Autoinmune, y SIBO que se resolvió a pesar de tener una Prueba de Aliento Positiva.

Información General

• Kristina, 50 años, femenino
• Dx anteriores
  • hipotiroidismo
  • nódulo tiroideo
• Rx
  • levotiroxina
  • progesterona vaginal
• Síntomas principales
  • neblina mental/mala memoria, 6-INT (intermitente)
  • insomnio, 6-CO (continuo)
  • enrojecimiento de la cara, párpados (Rosacea), 4-CO 
  • alopecia de la cola de la ceja, 6-CO
  • bruxismo, 5-INT
• Otros síntomas
  • menstruaciones abundantes
  • quiere prevenir el deterioro cognitivo

Día 1: Historia y examen 

Impresión Inicial

• Kristina parece una mujer de 50 años generalmente saludable, con buena dieta, estilo de vida, y un panorama saludable pero podría beneficiarse de ejercicio vigoroso. 
• Su motivo de consulta es la prevención del deterioro cognitivo, y le gustaría mejorar su sueño y piel. Ha respondido bien a la levotiroxina, probióticos, aceite de pescado y dieta (tipo paleo). 
• Sospecho que tiene disbiosis, y que necesitará de soporte hormonal (adrenal/femenino) y necesita hacer más ejercicio.
• También es posible que tenga intolerancia a la histamina o trastornos de la respiración en el sueño así que tenganlo en consideración.
• Creo que responderá muy bien al tratamiento, pronóstico bueno-excelente.
• Pruebas previas:
  • na

Dietas Previas

• Tipo Paleo– útil

Tratamientos Previos

• Levo – mejoró la energía y la hinchazón de los párpados. Probióticos – ayudaron a la piel. Aceite de pescado – ayudó a la piel. Vitex – no está segura. Progesterona – no está segura.

Visita 2 (unos días después) Pruebas y recomendaciones iniciales.

Pruebas

• Prueba de aliento con lactulosa para  SIBO Aerodiagnostics 
• Prueba de heces BioHealth 401H 
• Hemo panel
  • BH
  • Panel metabólico completo
  • Perfil de lípidos
  • Panel de hierro: hierro, capacidad de fijación total, saturación, ferritina
  • VSG
  • Insulina en ayunas
  • HbA1c
  • PCR 
  • Vitamina D
  • Anticuerpos tiroideos
  • T4 libre
  • TSH
• Lógica
  • Las pruebas de SIBO y disbiosis se deben realizar dada la conexión entre el intestino y la tiroides, y el intestino y el cerebro
  • Hay que descartar anemia, deficiencia de vitamina D, autoinmunidad, y checar los niveles hormonales.

Recomendaciones

• Dieta y estilo de vida
  • Continuar con dieta tipo paleo, baja en carbs en el día, con la mayoría de los carbs en la noche.
  • Comer cada 3-4 horas.
  • Una colación antes de dormir y otra si despiertas en la noche y veamos si eso ayuda con el sueño.
  • Ejercicio por lo menos 3 veces por semana, vigoroso, que te haga sudar.
• Tratamiento
  • Terapia de Reemplazo Nutricional (TRN): multi, vit D/K, DHA/EPA. Por su cuenta; cúrcuma, resveratrol, vitamina C
  • Adrenal: Pregnenolona, DHEA
  • Herbolaria de soporte femenino
  • GI: Lactobacilos y bifidobacterias, Saccharomyces boulardii , fibra

• Lógica
  • Se pudiera hacer el argumento a favor de una dieta más restrictiva (paleo autoinmune, paleo baja en FODMAPs) pero mi sospecha es que sus problemas están más bien relacionados con la disbiosis y la necesidad de soporte hormonal.
  • El soporte adrenal más el hormonal femenino están indicados con base a sus síntomas. En mi opinión no era necesario hacer pruebas para guiar estas terapias. 
  • Los probióticos y la fibra pueden ayudar a las molestias GI.​

Visita 3 Interpretación de Resultados y Valoración del Tx

Subjetivo:

• Colación antes de dormir/si se despierta: útil
• Ejercicio: en progreso
• Programa inicial: útil
  
• Mejor
  • Insomnio (mucho mejor), enrojecimiento facial (un poco), bruxismo, menstruaciones.
• Igual
  • Neblina mental (un poquito mejor)
• Peor
  • na

Interpretación de labs:

• Prueba de aliento con lactulosa Aerodiagnostics 
  • H2 101, CH4 14

Prueba de heces BioHealth 401H 

• normal

Hemograma

• Perfil de Lípidos  Colesterol 238-A, LDL 139-A
• Anticuerpos Tiroideos (TPO y TG)        TG 1.8-A
• Vitamina D 52-normal
• Dx
  • SIBO de predominio H2 severo. Hashimoto (TGA 1.8).

Impresión:

• 6/28/17 –
  • Pre-visita: Su motivo de consulta es la cognición y la prevención de su deterioro, mejorar el sueño y la piel. Sospecho disbiosis, y la necesidad de soporte hormonal, necesita hacer más ejercicio.
  • Post-visita: El soporte hormonal, ejercicio y Tx del SIBO son probablemente lo único que Kristina necesitará. Ha respondido bien al programa inicial. iniciamos antibioticos herbales (Habx) hoy.

Recomendaciones:

• Continuar programa previo
• Empezar
  
  • GI: Habx 
  • Seguimiento: 4-5 semanas

Visita 4

​Subjetivo:

• Mes 1 Habx – bien tolerado.
• Se siente bien en general
• Mejor:
  • Insomnio (mucho mejor). Enrojecimiento facial (un poco). Menstruaciones.
• Igual:
  • Neblina mental, bruxismo.
• Peor:
  • na

Impresión:

• 8/2/17 – Kristina se siente bien hoy pero el Habx parece estar siendo mínimamente efectivo. No ha hecho 30 días de dieta paleo estricta entonces haremos eso y terminará el Habx. Seguimiento y decidir continuar/modificar el tratamiento o retestar.

Recomendaciones:

• Continuar programa previo, incluyendo Habx
• Empezar
  • Dieta Paleo estricta
  • procinético después de terminar el Habx
• Seguimiento: 4-5 semanas

Visita 5

Subjetivo:

• Dieta paleo estricta  – tal vez fue muy baja en carbs
• 2o mes de Habx – útil.
• Procinético  – no está segura.
• En general se siente 80% mejor 
• Mejor:
  • Enrojecimiento facial, cejas, neblina mental, memoria, insomnio.
• Igual:
  • Bruxismo, menstruaciones. 
• Peor:
  • na

Impresión:

• 9/6/17 – Kristina vio mejoría en todas sus molestias menos el bruxismo y las menstruaciones abundantes. La dieta paleo estricta pudo ser muy baja en carbs para ella. Seguiremos el mismo plan, pero empezaremos una dieta baja en FODMAPs paleo o estándar. Seguimiento en 1-2 meses y decidir retestar o tratar otra vez con Habx. Considerar también una dieta baja en histamina. 

Recomendaciones:

• Continuar
  • Comidas regulares cada 3-4 horas
  • Colaciones antes de dormir y al despertar en la noche 
  • Ejercicio vigoroso 3 veces por semana,hasta sudar.
• Y
  • TRN: multi, vit D/K, DHA/EPA. Cúrcuma, resveratrol, vitamina C.
  • Adrenal: Preg, DHEA
  • Soporte herbolario hormonal femenino
  • GI: Lactobacillus & Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii, fibra, procinético
• Terminar
  • GI: Habx 
• Empezar
  • Dieta Paleo baja en FODMAP. 2-3 semanas estrictas y comenzar a reintroducir alimentos
• Seguimiento: 1-2 meses

Visita 6 

Subjetivo:

• Paleo baja en FODMAPs  – se sintió bien en general.
• Mejor:
  • Enrojecimiento facial, cejas. Un poco mejor: neblina mental, memoria, insomnio, bruxismo, menstruación.
• Igual:
  • Todavía se enrojece de vez en cuando.
  • Peor:
    • na

Impresión:

• 11/8/17 – Todas las molestias de Kristina han mejorado. Parece sentirse bien con la dieta paleo o paleo baja en FODMPAs. Empezaremos a reintroducir alimentos ahora, continuar con el resto del plan, y luego retestar antes de la próxima cita de seguimiento en dos meses.  En la próxima cita considerar simplificar el programa o retratar el SIBO.

Recomendaciones:

• Continuar el plan  previo, y
• Empezar
  • reintroducción de alimentos
  • retestar 2-3 semanas antes de la próxima cita de seguimiento
• ​Seguimiento: 2-3 meses
• Retestaje
  • Prueba de aliento SIBO
  • Hemograma
    
    • Perfil de lípidos
      
    • Anticuerpos tiroideos
      

Visita 7

Subjetivo:

• Mejor en general, incluso mejor que la última visita.
• Reintroducción de alimentos  – OK. El trigo algo problemático.
• Mejor:
  • todas las molestias
• Igual:
  • na
• Peor:
  • na

Objetivo:

• Prueba de aliento con lactulosa SIBO
  • H2 65, rise 63. CH4 9.
• Hemograma
  • Colesterol 249-A, LDL 143-A
  • Anticuerpos Tiroideos TG 1.7-H​

​Impresión:

• 1/31/18 – La prueba de aliento muestra niveles considerablemente reducidos. Los anticuerpos sin cambio. Kristina sigue mejorando y ha alcanzado un pico en su mejoramiento,  que se ha mantenido incluso después de la reintroducción de alimentos. Empezaremos a simplificar el plan y daremos seguimiento según se necesario.
• Recomendaciones:
• Dieta
  • Continuar una dieta tipo paleo, baja en carbs en el día, con carbs en la noche. 
  • Comidas frecuentes cada 3-4 horas.
  • Colación antes de dormir y si despierta si es que ayuda con el sueño.
  • Ejercicio vigoroso 3 veces por semana
    
• Tratamiento
  
  • TRN: multi, vit D/K, EPA/DHA. Cúrcuma, resveratrol, vitamin C
    
  • Adrenal: na
    
  • Soporte herbolario hormonal femenino
• GI: Lactobacillus & Bifidobacterium , Saccharomyces boulardii ,  fibra
• Empezar
  • Lo siguiente está bien a largo plazo pero trata de encontrar la dosis mínima efectiva
    • TRN: vit D/K, EPA/DHA
    • Soporte herbolario hormonal femenino
    • GI: Lactobacillus & Bifidobacterium , Saccharomyces boulardii ,  fibra
  • Empieza a disminuir y eliminar lo siguiente:
    
    • Soporte Adrenal, procinético
  • Seguimiento: cita abierta

Comentarios

En su última visita, Kristina mantuvo sus niveles de mejoría por 3 meses más o menos y en el contexto de la reintroducción de alimentos. Esto sugiere un pronóstico muy favorable. Aun así tuvo una prueba de aliento para SIBO positiva, pero la evidencia no indica que todos los pacientes tengan que ser tratados a niveles normales en la prueba sobretodo si están asintomáticos. Pudiéramos hacer el argumento para ello pero no creo que que prudente hacerlo. También parece que no mejoró mucho después del primer mes de tratamiento con los antimicrobianos pero después del segundo mes sí. Esta pasa frecuentemente así que es importante no descontinuar el tratamiento Habx muy pronto. Sus anticuerpos TG tampoco respondieron. La evidencia del significado de estos anticuerpos no es clara, Entonces, no veo la necesidad de una intervención en un paciente asintomático. Sin embargo, pudiéramos hacer el argumento a favor del tratamiento con selenio, CoQ10, etc. 

Me gustaría escuchar sus comentarios o preguntas.