Post-COVID: 5 cambios que veremos en la atención médica.

Excelente artículo de Jeffrey Bland en Medium.

Una tormenta perfecta Esta analogía ha llegado a simbolizar una serie de eventos o factores que convergen de manera poderosa, a menudo con un resultado catastrófico. A medida que las personas buscan respuestas sobre la trayectoria de la pandemia de COVID-19: dónde comenzó, cómo se propagó, cuándo la curva se aplanará y cómo el mundo navegará el impacto a largo plazo, algunos han sugerido que el virus es el equivalente epidemiológico de una tormenta perfecta ¿Pero es esa una caracterización precisa?

En la edición del 16 de abril de 2020 del New England Journal of Medicine, se publicó un editorial titulado "No es una tormenta perfecta - COVID-19 y la importancia del lenguaje". [1] Este artículo de opinión fue escrito por dos historiadores médicos afiliados a la Universidad de Harvard, Allan M. Brandt y Alyssa Botelho. Estos coautores sugieren que COVID-19 no fue un evento aleatorio, sino más bien uno que fue moldeado de manera muy significativa por las acciones humanas. Me encuentro de acuerdo con su argumento persuasivo. Ellos escriben: “Este lenguaje crea un discurso de salud pública que parece reactivo en lugar de proactivo, reductor en lugar de holístico, desempoderando en lugar de empoderar. Aunque su drama inherente puede ser atractivo, el término 'tormenta perfecta' invoca nociones de aleatoriedad y volatilidad que en realidad pueden socavar nuestra capacidad para abordar la pandemia de Covid-19 y futuros brotes de enfermedades ".

Con todo el "drama inherente" firmemente controlado, me gustaría echar un vistazo lógico a cinco aspectos de la atención médica que creo que cambiarán como resultado de la pandemia global de COVID-19.

1. Pandemias, redefinidas: el mundo se ha poblado más de personas densamente pobladas en grandes ciudades. La contaminación, un factor ambiental que afecta negativamente el sistema inmune, ha aumentado. La movilidad global, la facilidad con la que viajamos a través de países y continentes, alimenta la transmisión y propagación de enfermedades virales. En las últimas dos décadas, hemos visto que la gripe aviar, la gripe porcina y el ébola se convierten en problemas de salud global. Ahora tenemos COVID-19, y hay indicios de que veremos más pandemias de enfermedades infecciosas en el futuro, tal vez con una frecuencia aún mayor. La gente necesitará adaptarse a esta nueva realidad que ignora las fronteras y cruza las fronteras culturales. En 2018, Bill Gates, pionero de la tecnología y cofundador de la Fundación Bill & Melinda Gates, publicó un artículo en el New England Journal of Medicine titulado "Innovación para pandemias". [2] Prescientemente, el Sr. Gates sugirió que La pandemia a gran escala y letal era una posibilidad muy real. Estaba usando precedentes históricos para guiar su pensamiento sobre la probabilidad y la preparación. Él escribió: “Lo que el mundo necesita es un enfoque global coordinado de las pandemias que funcionará independientemente de si la próxima pandemia es un producto de los humanos o de la naturaleza. Específicamente, necesitamos mejores herramientas, un sistema de detección temprana y un sistema de respuesta global ". ¿Cómo se redefinirán las pandemias? Como un tema que conecta a la humanidad, no nos divide.

2. Salud pública, redefinida: el saneamiento, la higiene, los programas de divulgación y las campañas de sensibilización son los pilares que definieron la salud pública en el siglo XX. Pero todos estos esfuerzos son generales: su efectividad se basa en promedios y modelos estadísticos. Mediante mejores análisis de datos y un enfoque en los determinantes relacionados con la salud personal que se interrelacionan y amplifican el riesgo de enfermedades infecciosas, veremos que la salud pública se vuelve mucho más precisa en su aplicación. El Instituto de Medición y Evaluación de la Salud (IHME) ha llegado a ser reconocido como el líder mundial en el campo conocido como ciencia de la métrica de la salud. El trabajo de IHME está impulsado por la innovación tecnológica y una red colaborativa mundial de profesionales de la investigación. El valor de este enfoque basado en datos ya se ha demostrado de muchas maneras, y creo que revolucionará nuestra capacidad de comprender el impacto potencial de una pandemia cuantificando los determinantes biológicos y sociales de la enfermedad a nivel local (un sistema de alerta temprana para cada comunidad en cada nación). Los datos guiarán la toma de decisiones sobre la asignación de recursos para mejorar la salud y reducir el riesgo de infección. Al mismo tiempo, ayudará con la identificación temprana de fuentes y vectores potenciales que podrían desencadenar brotes. ¿Cómo se redefinirá la salud pública? Será más preciso, receptivo y específico como resultado de las nuevas herramientas y tecnología de datos.

3. Prevención, redefinida: La prevención, que históricamente se ha identificado con iniciativas de salud pública, siempre se ha relacionado con conceptos basados ​​en la población, como la inmunización y el establecimiento de criterios de riesgo para enfermedades. Si bien estas son áreas importantes de preocupación, no son adecuadas para prevenir una pandemia, como lo demuestra claramente nuestra experiencia con COVID-19. Otro hecho que ahora es indiscutible es que la gravedad de la respuesta a una infección viral es muy variable entre las personas que están expuestas. Aunque la historia de COVID-19 todavía se está desarrollando, no pasó mucho tiempo para ver emerger patrones con respecto a la incidencia de infección. Una amplia gama de posibles resultados también se hizo evidente rápidamente. Los hombres, las personas de edad avanzada, las personas con enfermedades preexistentes y las poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas parecen ser más vulnerables que otros segmentos de la sociedad.
Ofrezco una teoría en forma de tres preguntas:
· ¿Podría la resistencia inmune comprometida ser una crisis de salud pública que aún no se ha medido o rastreado adecuadamente de una manera que aliente a las personas a involucrarse profunda y personalmente con este sistema biológico crítico?
· ¿Es nuestro actual sistema de salud responsable de esta brecha de conocimiento?
· ¿Podría la conciencia y el autocontrol de la función inmune salvar vidas?
En 2010, la Ley del Cuidado de Salud Asequible trazó una secuencia de primeros pasos que trasladarían la prevención del ámbito de la salud pública al individuo en los Estados Unidos. Para 2016, se estaban realizando esfuerzos procesables. Ese mismo año, el presidente Barack Obama publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association que llevaba este título: "Reforma de la atención médica de los Estados Unidos: progreso hasta la fecha y próximos pasos" [3]. de JAMA, Stuart M. Butler, PhD, investigador principal en Estudios Económicos de la Brookings Institution, escribió: "El sector de la salud reconoce cada vez más que debe centrarse más en los determinantes 'ascendentes' de la salud, no solo en los servicios médicos". [4 ] Hemos aprendido a través de nuestra experiencia COVID-19 que la función comprometida del sistema inmune es un estado que puede estar presente en muchas personas que parecen sanas. ¿Cómo se redefinirá la prevención? La medicina analizará más de cerca los determinantes de la salud "aguas arriba". Veremos nuevas formas de evaluar la función del sistema inmune en el desarrollo, y este enfoque se incorporará al estándar de atención que los proveedores brindan a los pacientes. La palabra "prevención" ya no estará vinculada de manera desproporcionada a una reducción de los factores de riesgo, sino que abarcará la función inmune y el manejo de los factores de estilo de vida que pueden fortalecer la resistencia inmune.

4. Reembolso por servicios médicos, redefinido: cuando el distanciamiento social se convirtió abruptamente en nuestra nueva normalidad, los negocios, incluso el negocio de la atención médica, tuvieron que adaptarse rápidamente. Antes de COVID-19, la efectividad de los modelos de atención existentes ya estaba siendo cuestionada. Después de COVID-19, necesitamos encontrar formas innovadoras de brindar atención y agilizar el reembolso de los servicios médicos. Prevenir y manejar con éxito futuras pandemias puede depender de la evolución de la relación terapéutica. Una estadística anterior a COVID-19: más del 70% de los gastos médicos en los EE. UU. Son para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas, como ya he dicho, pueden tener un impacto negativo en la capacidad de recuperación inmune, lo que hace que quienes viven con estas afecciones sean candidatos de alto riesgo para enfermedades infecciosas. Históricamente, estas enfermedades crónicas han sido tratadas con medicamentos, aunque numerosos estudios han indicado que las intervenciones de estilo de vida relacionadas con la dieta, el ejercicio, el sueño y el manejo del estrés pueden ser más efectivas que los tratamientos farmacéuticos. Designar proveedores de atención primaria como guardianes que otorgan a los pacientes acceso a servicios de medicina especializada puede no solo ser ineficaz, sino también ineficaz. COVID-19 nos mostró definitivamente que las condiciones crónicas pueden estar relacionadas con malos resultados en una crisis pandémica. ¿Cómo se redefinirán los modelos de reembolso por servicios médicos? Veremos más énfasis en la atención médica personalizada de estilo de vida y cómo se puede brindar de manera efectiva de maneras novedosas. Esto incluirá el reembolso por entrenamiento en salud, visitas médicas grupales y telemedicina. Estos son tres modelos de atención que ayudan a las personas a realizar cambios positivos en la salud que pueden traducirse en la reducción del riesgo de enfermedades infecciosas.

5. Salud planetaria, nueva conciencia: Mientras el mundo estaba encerrado por COVID-19, juntos celebramos el 50 aniversario del Día de la Tierra el 22 de abril de 2020. En 1966, Kenneth Boulding, quien era una combinación inusual de ambos economistas. y filósofo interdisciplinario, escribió sobre un concepto de conectividad global en el que se refirió a nuestro planeta como "Nave espacial Tierra". ¿Podría haber un ejemplo mejor y más profundo de cuán conectada está la red biofísica de la Nave Espacial Tierra que una pandemia mundial que nos ha unido no a través del miedo, sino a través de la experiencia colectiva de reducir la velocidad y apoyarse mutuamente a través de un evento que ha afectado a cada uno y cada uno de nosotros?
Parece haber un mayor reconocimiento ahora que los recursos de la Nave Espacial Tierra no son infinitos. Todos compartimos la misma agua, aire y energía del sol. COVID-19 nos ha recordado la vulnerabilidad de la especie humana y cómo nuestra supervivencia depende de los recursos derivados de nuestro planeta. Sería difícil encontrar a alguien que ahora no aprecie la importancia de nuestro suministro de alimentos y las relaciones globales que impulsan su producción y distribución. Actualmente hay 7,8 mil millones de personas que habitan la Nave Espacial Tierra, y se proyecta que nuestra tripulación crecerá a 12 mil millones para fines del siglo XXI. La importancia de nuestro clima, suelos, agua y diversidad de plantas no puede ser exagerada.
¿Hay un lado positivo en la pandemia de COVID-19? ¿Las personas ahora hacen más preguntas sobre el cambio climático, la contaminación, nuestra dependencia de alimentos ultraprocesados, nuestros estilos de vida sedentarios, nuestra ingesta excesiva de alcohol, nuestro uso de medicamentos y drogas, y nuestro estrés, TANTO ESTRÉS, por estar demasiado programado y depender ¿dispositivos inteligentes? En 2017, se publicó un artículo titulado "Salud planetaria: protección de la salud humana en un planeta que cambia rápidamente" en The Lancet. [5] Fue escrito por el Dr. Samuel S. Myers, miembro de la facultad del Centro de Medio Ambiente de la Universidad de Harvard y también Director de la Alianza de Salud Planetaria. El Dr. Myers escribió: "El impacto de las actividades humanas en los sistemas naturales de nuestro planeta se ha intensificado rápidamente en las últimas décadas, llevando a la interrupción y transformación de la mayoría de los sistemas naturales. Estas interrupciones en la atmósfera, los océanos y las superficies terrestres terrestres plantean serias amenazas para nuestra salud y supervivencia y requieren un cambio de paradigma en la forma en que las enfrentamos ".
Este es un campo en el que tengo un intenso interés. Hace más de 40 años, comencé mi carrera como profesor de ciencias ambientales. Mi defensa se ha mantenido fuerte durante décadas, y a principios de este año estaba orgulloso de ser coautor de un artículo con mi colega, Susan Prescott, MD, PhD, que apareció en el International Journal of Environmental Research and Public Health [6]. El Dr. Prescott y yo escribimos sobre el impacto del movimiento de salud planetaria, y esto es lo que teníamos que decir: "Al restaurar la conexión humana con el mundo natural, debe producirse un sentido de comunidad y propósito compartido junto con las soluciones tecnológicas, y mejorará el empoderamiento individual para el bienestar personal, así como nuestro potencial colectivo para superar nuestros grandes desafíos. Tal conocimiento puede ayudar a configurar el uso de metáforas y reimaginar soluciones y formas novedosas para la restauración o reconstrucción de ecosistemas, y los valores, comportamientos y actitudes para iluminar el camino hacia la salida del Antropoceno ". ¿Cómo resultará COVID-19 en una nueva conciencia de la salud planetaria? ¿Qué es una pandemia mundial si no es un "gran desafío"? La nave espacial Tierra sigue girando. En su hermosa superficie, muchos de nosotros todavía estamos en cuarentena, esperando el próximo capítulo de la humanidad. Escribámoslo colectivamente. Vamos a hacerlo bien. Estamos en esto juntos.​

1] Brandt AM, Botelho A. Not a Perfect Storm — Covid-19 and the Importance of Language. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382:1493–1495.
[2] Gates B. Innovation for Pandemics. N Engl J Med. 2018 May 31;378(22):2057–2060.
[3] Obama B. United States Health Care Reform Progress to Date and Next Steps. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):525–532.
[4] Butler SM. The Future of the Affordable Care Act Reassessment and Revision. JAMA. 2016 Aug 2;316(5):495–497.
[5] Myers SS. Planetary health: protecting human health on a rapidly changing planet. Lancet. 2018 Dec 23;390(10114):2860–2868.
[6] Prescott SL, Bland JS. Spaceship Earth Revisited: The Co-Benefits of Overcoming Biological Extinction of Experience at the Level of Person, Place and Planet. Int J Environ Res Public Health. 2020 Feb 21;17(4). pii: E1407.