EII grave con SIBO y anemia

Información del paciente:

• Emily, 39 años, mujer
• Diagnóstico: enfermedad de Crohn del intestino delgado y grueso
• Motivo de la consulta:
  • La diarrea diaria - 4-8/día escala de Bristol de 6-7
  • La anemia grave
    • Requiere infusiones de hierro cada seis meses a partir de 2010
  • Amenorrea x 7 años
  • Osteoporosis
  • Edema en los tobillos
  • Bajo peso e incapaz de subir de peso
  • Fatiga

Visita 1 (Día 1) - Historia y examen

Emily se presenta en la clínica como una mujer frágil y demacrada. Es lenta para caminar y tiene un dolor físico evidente. Emily tiene la tez pálida, muy delgada con un abdomen distendido. En la primera visita, Emily me informa que a los 19 años ingresó al servicio de urgencias por dolor abdominal agudo y la llevaron a cirugía. Le quitaron el apéndice y 121 cms de intestino delgado debido a una obstrucción del intestino causada por la enfermedad de Crohn.

A partir de ese momento, tenía un peso significativamente bajo con un IMC de 16. No podía aumentar de peso y había estado lidiando con anemia crónica que requería una transfusión de sangre o una infusión de sangre cada seis meses. Tenía diarrea crónica y dolor. En el último año, se deterioró aún más y tuvo un edema en las piernas que fue tan significativo que tuvo que usar medias de compresión diario para controlar la hinchazón. También tenía un peso tan bajo que había sufrido amenorrea durante más de 7 años y debido a esto tenía osteoporosis.

Emily mantuvo una estricta dieta de eliminación (GAPS) que nunca alteró. Ella también tomó muchos suplementos que no parecían hacer ninguna diferencia. Emily rechazó cualquier medicamento farmacéutico para controlar su enfermedad debido a que experimentó efectos secundarios en el pasado y al temor de que continúen los efectos secundarios en el futuro.

Impresión inicial
Emily era un caso muy enfermo y médicamente frágil. Ella no tenía control sobre su enfermedad. Todas las intervenciones dietéticas y de suplementos no estaban funcionando, y hubo inflamación severa y malabsorción secundaria a la enfermedad de Crohn. La caquexia, así como los tobillos edematosos y la anemia crónica, fueron pistas para confirmar que sufría una inflamación significativa.

Pruebas ordenadas

1. Panel de salud gastrointestinal
2. BH
3. Calprotectina Fecal

Visita 2 (unos días después) - Pruebas y recomendaciones iniciales

​Pruebas
Pruebas ordenadas, resultados informados

• Panel de salud gastrointestinal - DiagnosTechs
  • Hallazgos
    • Abundante flora gramnegativa y no grampositiva
    • Respuesta inmune de IgA secretora  a Ameba, Trichinella, Tenia
      • No hay forma de saber si esta fue una exposición aguda o crónica
    • Sensibilidades percibidas a la leche, la soya y el huevo.
• Biometría Hemática
  • El paciente tiene una larga historia de anemia que requirió transfusiones e infusiones de hierro. La vigilancia con el monitoreo de su BH fue vital para su vida, pero también una excelente manera de seguir su enfermedad. A medida que la BH mejora y mantiene la mejora, usted sabe que el paciente ingresa y mantiene una remisión
  • Hallazgos:
    • Hb 9.3
    • Hto 31.2
    • VCM 95
    • HbCM 29.9
    • Plaqs 428
    • Leucos 4.3
    • Eritros 3.29
    • ADE 12.2
    • Ferritina 5.4
• Calprotectina fecal
  • Esta es una de las formas más sensibles de controlar la EII del intestino grueso. Se ha encontrado clínicamente que es 92-98% predictivo de brote y muy cercano a una colonoscopia, pero mucho menos invasivo
  • 1042 (A)

Recomendaciones basadas en estos hallazgos y pensamiento clínico:

• Mantener la dieta GAPS estricta
  • La paciente estaba muy apegada a esta dieta y sentía que era el camino para que ella sanara. Debido a esto, decidimos continuar con esta dieta.
• Proteína de pescado blanco hidrolizado
  • Este es un producto antiinflamatorio y muy biodisponible para los enterocitos del tubo digestivo. Lo uso clínicamente similar a cómo un gastro usaría un esteroide, en dosis muy altas cuando los pacientes son agudos.
• Un polvo antiinflamatorio a base de cúrcuma
  • Esto tiene un fuerte efecto antiinflamatorio en las células intestinales del intestino grueso y delgado y está bien estudiado para la EII.
• Dosis altas de antimicrobianos a base de hierbas
  • El microbioma desequilibrado del intestino grueso del paciente con una flora gramnegativa alta se justifica utilizando antimicrobianos a base de hierbas en cantidades más altas.
  • Además, el paciente tenía respuestas secretoras de IgA a múltiples protozoos. Sin embargo, dado que no hay forma de saber si estos protozoos estaban actualmente presentes o estuvieron presentes en el pasado, el manejo farmacéutico no era una opción. El uso de hierbas tenía una indicación más significativa.
• Enzimas digestivas
  • Para ayudar a mantener el estómago y el páncreas en una función digestiva saludable.
• Comience un probiótico legal GAPS
  • Debido a la disbiosis del microbioma del intestino grueso, en este caso se justificaba agregar un probiótico
• Hierro
  • Rx 72 mg cada dos días con cofactores para absorción
• Pastillas de hígado desecado
  • El paciente ya estaba usando esto, y le dije que continuara como una forma de alterar la absorción de hierro.
• Metilcobalamina
  • 1000 mcg diarios
  • Aunque la paciente tenía anemia por deficiencia de hierro muy significativa, su VCM seguía con tendencia al borde más alto de lo normal. Esto informó que sufre de anemia macrocítica y de anemia por deficiencia de hierro.
• Vitamina D
  • 5000 iu diario
  • Esto estaba garantizado por los efectos antiinflamatorios que posee

Visitas 3-6

• Mejor
  • Los movimientos intestinales eran mucho menos dolorosos, y ella también tenía menos hinchazón e incomodidad.
  • Sus evacuaciones no eran tan regulares, pero cuando las tiene, inicialmente estaban más formadas. Esa formación duró alrededor de 2-3 semanas después del inicio del tratamiento.
  • Peso estabilizado. Se pesaba a diario y se mantenía estable. Sin embargo, a pesar de que seguía una dieta alta en calorías, no podía aumentar mucho de peso.
• Peor
  • Su energía fue más baja en general. Necesitaba siestas a diario y estaba muy cansada a primera hora de la tarde.
  • Después de la mejora inicial en los intestinos, comenzaron a deteriorarse y aflojarse. Su dolor no era tan severo como en el pasado, pero el dolor todavía estaba presente.
• Impresión
  • Incluso en un plan de tratamiento tan extenso, el paciente todavía no mejoraba tan rápido como me hubiera gustado. Ella siempre tuvo diarrea crónica, dolor crónico, no pudo aumentar de peso y todavía estaba anémica. Era evidente para mí que estaba poniendo demasiada atención en el uso de hierbas antiinflamatorias y no prestaba suficiente atención al tratamiento del microbioma patológico. Debido a esto, decidimos ejecutar una prueba de aliento SIBO para ver si esto era un problema subyacente.

Visita 7 (mes 10)

• Prueba de aliento SIBO
  • H2 positivo a los 40 min con un aumento de 31 ppm
  • CH4 positivo a los 40 min con un hallazgo de 13 ppm
• BH
  • Hb 5.6
  • Hto 23.2
  • VCM 61
  • HbCM 24.2
  • Plaqs 588
  • Leucos 6.5
  • Eritros 3.78
  • ADE 18.6
  • Ferritina <1.5
• Plan de tratamiento y justificación
  • Rifaxamina: 550 mg tres veces al día durante 14 días
  • Neomicina: 500 mg dos veces al día durante diez días.
    • Este fue el tratamiento antibiótico estándar de SIBO para el tratamiento de hidrógeno y metano.
  • Goma guar hidrolizada: se dividen 5 gramos durante el día cuando se toma Rifaxamina. 2 gramos con dosis de AM, 2 gramos con dosis de almuerzo y 1 gramo a la hora de acostarse
    • Como la paciente seguía una dieta GAPS, no tenía muchos carbohidratos en su dieta. La eficacia de los antibióticos SIBO se basa en el metabolismo de carbohidratos bacterianos y arqueológicos, por lo que la goma guar estaba en el plan de tratamiento por ese motivo.
  • Dosis bajas de naltrexona: 1 mg al día al acostarse
    • Esto se colocó principalmente por sus efectos en la mitigación de la respuesta autoinmune.

Visita 8 (mes 14)

Evaluación subjetiva

• Mejor
  • La paciente notó una mejora significativa en sus síntomas. Su diarrea se resolvió y su dolor mejoró significativamente. Pudo aumentar de peso, y sus valores sanguíneos mejoraron y pudieron mantenerse. Su energía también creció, y podía caminar y era mucho más móvil. Su edema también mejoró.
• Peor
  • El único síntoma que todavía estaba presente era la hinchazón. Siempre había sufrido hinchazón, pero debido a todos los demás problemas que tenía, no era una queja principal. Ahora que se sentía mucho mejor, esto se convirtió en una queja principal, y quería abordarlo de manera más agresiva.
• Impresión
  • Ahora estábamos tratando la causa subyacente de su enfermedad de Crohn. El crecimiento bacteriano excesivo de su intestino delgado estaba afectando su absorción de hierro, B12 y su función gastrointestinal. Dirigiéndose a los tratamientos de Crohn con SIBO, entró en remisión por primera vez en más de una década.

Visita 9 (mes 19)

• BH
  • Hb 11.4
  • Hto 36.6
  • VCM 101
  • HbCM 31
  • Plaqs 385
  • Leucos 6.5
  • Eritros 3.62
  • ADE 11
  • Ferritina 58.5
• Prueba de aliento de seguimiento SIBO
  • H2 negativa
  • CH4 positivo: 25 ppm a los 20 min y continuó siendo elevado desde allí
• Plan de tratamiento y justificación
  • Allimax
    • Tome una pastilla tres veces al día.
• Rotar semanalmente 
  • Mezcla de aceite esencial de orégano
  • Neem
  • Mezcla de aceites esenciales
  • Otras formas de antibióticos a base de hierbas.
• Permanezca en cada uno por al menos una semana
• Agregar NAC
  • 1200 mg 2 veces al día si puede tolerarlo
• Aumente la dosis de naltrexona a 2.5 mg una vez al día al acostarse
  • Iniciar dosis bajas de eritromicina como agente de motilidad después de la fase de antibióticos a base de hierbas.
• Decidimos cambiar de antibióticos a hierbas, ya que se toleran mejor, curan la permeabilidad intestinal de la EII y tienen resultados de más amplio espectro. Además, debido a que no tiene válvula ileocecal, lo más probable es que siempre tenga SIBO. Debido a esto, elegimos un protocolo continuo de antibióticos a base de hierbas, ya que debería continuar abordando el SIBO, pero también curará la membrana mucosa para que sea seguro.

Actualización actual sobre el paciente

• La paciente está evolucionando fantástico. No ha necesitado una infusión o transfusión desde la última que se realizó en enero de 2014. Desde entonces, ha podido mantener su estado de hierro. También tiene un peso muy saludable con un IMC de 20.2 y lo ha estado desde 2014. Tiene menstruaciones regulares y ya no tiene edema en las piernas. Abordar el SIBO de esta paciente fue la clave para ponerla en remisión que mantiene hasta el día de hoy.

Comentarios

Gran caso de estudio. Esencialmente, este caso necesitaba apoyo inmunitario/inflamatorio y terapia antimicrobiana. Nada particularmente complicado, pero requirió un médico atento que pueda modificar el plan con el tiempo. La dieta elemental o las inmunoglobulinas aquí podrían haberse utilizado como agentes similares a la proteína de pescado y a la naltrexona. Buenas noticias, tenemos opciones.